Portal de Solicitações de Cortesias
passo 1: Informações Básicas
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Qual é o motivo para a solicitação de cortesia?
Forneça uma breve justificativa. (ex: condição de vulnerabilidade social do paciente, situação de urgência, condição clínica, impedimentos financeiros, etc.)
Esse pedido está sendo feito por meio de uma instituição?
Instituições deverão informar seus dados para ter direito à preferência
Preencha os dados da instituição
O paciente é menor de 18 anos?
Qual é o nome, data de nascimento e sexo do paciente?
Sem abreviações
Digite o CPF e o RG do paciente
Digite seu endereço completo
Forneça um e-mail e um telefone para contato
Qual é o nome e a data de nascimento do responsável?
Sem abreviações
Digite o CPF e o RG do responsável
Qual é o grau de parentesco com o paciente?
Adicione aqui o seu pedido médico
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