passo 1: Informações Básicas
Qual é o motivo para a solicitação?
Forneça uma breve justificativa. (ex: condição de vulnerabilidade social do paciente, situação de urgência, condição clínica, impedimentos financeiros, etc.)
A sua solicitação é para exames preventivos ou para
tratamento de doenças pré-existentes?
É a primeira vez que você utiliza a Rede Particular
para realizar exames laboratoriais?
Esse pedido está sendo feito por meio de uma instituição social?
Instituições sociais deverão informar seus dados para ter direito à preferência
Em qual das categorias o paciente se enquadra?
Preencha os dados da instituição social
O paciente é menor de 18 anos?
Qual é o nome, data de nascimento e sexo do paciente?
Sem abreviações
Digite o CPF e o RG do paciente
Digite seu endereço completo
Forneça e-mail e telefone para contato
A resposta será enviada para o e-mail informado
Qual é o nome e a data de nascimento do responsável?
Sem abreviações
Digite o CPF e o RG do responsável
Qual é o grau de parentesco com o paciente?
Em qual cidade você deseja realizar o exame?
Adicione aqui o seu pedido médico
Tipos de arquivos permitidos: pdf, jpg, jpeg e png (até 5MB)